《江苏兴化爱心网》特困生资助申请表
（本人自愿填写,资料要绝对真实,填好后寄兴化市合陈镇人大顾华锋收）
学生姓名 |
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性别 |
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出生年月日 |
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就读学校 |
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班级 |
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通信住址 |
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父亲姓名 |
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年龄 |
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母亲姓名 |
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年龄 |
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家庭人口 |
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成员及年龄 |
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家庭特困
详细原因 |
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监 护 人 |
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称呼 |
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电话 |
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家庭困难 |
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欠债 |
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年收入 |
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政府关爱 |
（打√）属五保户 □ ； 低保户 □ ； 得到过社会资助 □ |
住房情况 |
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爱心帮助 |
接受 □，不接受□ |
在网站上公开你的情况(同意就签委托书) |
同意 □ ; 不同意 □ |
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学校证明（盖章）................. 村委会（盖章）村领导签字： .........
委 托 书
....同意并委托《江苏兴化爱心网》将本人的家庭困难情况用文字、图片的形式在网站上公开向爱心人士介绍，所得捐款寄给本人。如果本人的姓名、照片、家庭情况被网络转发，本人没有意见。
学生本人签字：
家长或监护人签字：
委托日期：
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